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有点口干 发表于 2020-7-17 12:44 | 显示全部楼层 |阅读模式
作者:解放军总医院 鲍哲明
俗话说,风湿是穷人的关节炎,痛风是富人的关节炎。
以前人们往往认为,痛风和上流阶级奢靡生活方式有关,喜食大鱼大肉,日日觥筹交错,高嘌呤食物和酒精最容易导致高尿酸,继而引发痛风。
文艺复兴时期的世界首富——科西莫 · 美第奇(Cosimo di Giovanni de' Medici)就死于痛风。
但是很多小伙伴们心中充满了疑惑,这痛风发作起来这么严重,那么到底该怎么治呢?都说痛风是吃出来的,那么我们平时又该注意些什么呢?
别着急,今天我们就给大家一次性说清楚,看完文章以后,没准你也能够成为痛风“专家”。
一、痛风的治疗
其实对于痛风的治疗,严格来说应该分为两个阶段,很多人总是抱怨医生开了药没有效果,其实,这和对疾病治疗的适应症把握不严有关,甚至很多医生在治疗中也常常忽视这一点。
1.痛风急性发作期处理
痛风发作的处理只有一个目标,那就是迅速止痛,药物治疗是最有效的办法,而且应该尽早(24 小时之内进行对症治疗)。
可供选择的药物有三大类:非甾体类消炎药NSAIDs、秋水仙碱和糖皮质激素。
其中,前两者是一线药物,应该首选。
秋水仙碱:是治疗痛风的特效药,越早用药,疗效越好,超过36小时疗效明显降低。具体用法:开始口服2片(0.5mg/片),1个小时后用1片,12小时后再用1片;以后每次1片,每天2-3次。
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对 NSAIDs 有禁忌的患者,建议单独使用低剂量秋水仙碱。
秋水仙碱的不良反应随药物剂量增加而增加,常见的有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应,症状出现时应立即停药。
长期使用可导致转氨酶升高,白细胞降低,肾功能损害等。
因此万不可将急性期药物当做控制尿酸的药物长期服用。
非甾体抗炎药:也就是咱们常说的解热镇痛药,这一类药家族庞大,成员众多。常用的有扶他林、布洛芬、对乙酰氨基酚等,以及新型的止痛药(选择性COX-2抑制剂)艾瑞昔布,美洛昔康,塞来昔布等,后者的胃肠道副作用小,建议选择。


非甾体类消炎药主张早期和足量使用,即在发作的前2天给最大量,等症状缓解后迅速减至常规剂量。
这类药物常见的副作用是胃肠道症状,比如消化道溃疡、胃肠道穿孔、上消化道出血等,此外,长期使用还导致肾损害。
应严格按药物说明书用药,而且禁止两种这类药物同时使用。
糖皮质激素:就是我们常说的激素,不首选使用,只有当上述两类药无效,或者肾功能不好不能使用上述药物时可选择使用。使用中效激素比如泼尼松(强的松)或者甲泼尼龙,泼尼松的用法:0.5 mg/kg/日,相当于泼尼松或者甲泼尼龙每天6-7片,清晨一次顿服,用药2-5天后逐渐减量,总疗程7-10天。
激素长期使用的副作用很多,比如向心性肥胖、感染、糖尿病、胃溃疡等,短期使用问题不大,主要预防胃肠道反应比如胃和十二指肠溃疡、消化道出血等。


对严重痛风、剧烈疼痛者,可联合用药:比如秋水仙碱+糖皮质激素,或者秋水仙碱+非甾类消炎药。
不提倡非甾类消炎药+糖皮质激素激素的联合,因为二者对胃肠粘膜的损害都很明显,容易导致消化道出血。
根据 2016 年《中国痛风临床诊治指南》,痛风急性发作期推荐首先使用非甾体类消炎药缓解症状,对非甾体类消炎药有禁忌的患者建议单独使用低剂量秋水仙碱,对于没有禁忌症的患者,可以采用上述两种药物联用的方法迅速止痛。
短期单用糖皮质激素其疗效和安全性与非甾体类消炎药类似,但切不可长期使用 。
在痛风急性发作期,应嘱咐患者尽量减少活动,卧床休息,抬高患肢,采取局部冰敷(或硫酸镁湿敷),这样可以降低温度,缓解红肿和疼痛。
切记,不可在此时进行按摩和热敷,热敷会扩张血管,加重局部肿胀及疼痛。
在痛风的急性发作期,应尽量维持患者血尿酸浓度的相对稳定,不主张在关节炎急性发作时加用降尿酸药物,而是要等到关节疼痛完全缓解 1-2 周后,才可以加用降尿酸药物。
而且一定要注意从小剂量开始,缓慢增加,使血尿酸逐渐平稳下降,避免显著波动。
但是,如果患者是在服用降尿酸药期间出现急性发作,也不必停用降尿酸药,这样做的目的也是为了维持血尿酸浓度的相对稳定。
2.急性期之后的降尿酸治疗
痛风的治疗,除了急性期发作的处理之外,更多的在于尿酸的控制治疗。
因为只有尿酸降低,体内沉积的各种尿酸结晶才能溶解排出,而这需要将尿酸降至 320 μmol/L (正常上限 420 μmol/L)以下才能实现,这就需要坚持长期服用降尿酸药物。
简单来说,如果急性痛风性关节炎一年发作两次以上,并伴有慢性痛风性关节炎或者确诊痛风石存在时,就需要进行降尿酸治疗了。
控制蓄水池里的水位,一方面可以关闭进水阀,另一方面可以加快排水,控制尿酸也是一样。
在进行降尿酸治疗时,我们可以一方面抑制尿酸生成,这类药物建议使用别嘌醇或非布司他;另一方面可以促进尿酸排泄,这类药物建议使用苯溴马隆。
别嘌醇:成人初始剂量50-100mg/天,最大剂量600mg/天。肾功能不全的患者应减量,肾小球滤过率≤60ml/min时剂量为50-100mg/d,肾小球滤过率≤30ml/min时应禁用。别嘌醇可引起皮肤过敏及肝肾功能损伤,严重者可发生剥脱性皮炎。
非布司他:初始剂量20-40mg/天,最大剂量80mg/天。对肾脏安全,轻中度肾功能不全无需减量,重度肾功能不全(肾小球滤过率≤30ml/min)时慎用。不良反应包括肝功能损害、恶心、皮疹等。它作为新型的控制尿酸药物,相对安全,但是缺点就是一个字,贵!


苯溴马隆:成人起始剂量25-50mg/天,最大剂量100mg/天,早餐后服用。对肾脏安全,肾小球滤过率20-60ml/min时,推荐50mg/天,肾小球滤过率<20 ml/min时,或者尿酸性肾石症患者禁用。不良反应有胃肠不适、腹泻、皮疹和肝功能损害等。
由于降尿酸药物具有一定的肝肾毒性,需要在降尿酸治疗过程中监测肝肾功水平。
由于服用降尿酸药物会导致血尿酸的增高,需要在治疗开始阶段服用小剂量秋水仙碱(0.5-1 mg/d)防治急性痛风发作。


不能耐受秋水仙碱的患者,可以考虑替换使用低剂量 NSAIDs 或 COX-2 抑制剂。
二、痛风发作的预防措施
除了药物治疗外,良好的生活习惯,是治疗痛风或高尿酸血症的不二法门。
既然痛风是“病从口入”,那么平时我们又该注意些什么呢?
1.低嘌呤饮食
一说起痛风饮食,很多人立马会脱口而出:少吃肉,不喝酒呗!
没错,但这只是其中一部分。究竟该怎么吃,这里面也有学问。
严格限制动物内脏、海产品和肉类等高嘌呤食物,鼓励多吃新鲜蔬菜,适量食用豆类及豆制品是总的原则。
有些患者认为动物性食物都是高嘌呤食物,因而在自己的食谱中对鱼肉蛋奶等动物性食物敬而远之。


动物内脏、肉汤、各种肉类以及大多数鱼类等确实含有大量嘌呤。
不过牛奶和蛋类却是低嘌呤食物,而且富含必需氨基酸的优质蛋白,痛风患者完全可以吃。
虽然大豆是高嘌呤食物,但做成豆制品后嘌呤含量大大降低,痛风病人也是可以适量吃的。
痛风患者应遵循低嘌呤饮食原则,但牛奶和蛋类完全可以吃,其中,高胆固醇血症患者需注意蛋黄不要过量。
由于嘌呤易溶于汤中,各种肉汤嘌呤含量极高,即使是病情较轻的痛风患者也不能喝肉汤,但可以将瘦肉经煮沸后弃汤限量食用。
有些患者认为蔬菜嘌呤含量低,不会引起痛风发作,因而不需要特别限制。
蔬菜的嘌呤含量与动物肝脏、海鲜、肉汤等动物性食物相比确实要低一些,但有些蔬菜并不属于低嘌呤食物,如芦笋、黄豆芽、紫菜、豌豆苗的嘌呤含量就比较高。


因而,痛风患者将蔬菜完全等同于低嘌呤食物,坚持“宜素不宜荤”的说法是片面的。
但是由于这些蔬菜含嘌呤量不是特别高、而且在制作过程中嘌呤可能会有损耗,含嘌呤较高的蔬菜,缓解期减少进食次数和进食量即可,也不必完全敬而远之。
2. 限制总能量,防治超重或肥胖
有些患者认为,痛风的饮食原则就是要尽量少吃嘌呤含量高的食物,对每日总能量的摄入没有特别要求,殊不知体重指数与高尿酸血症呈正相关关系,也就是说体重越大,高尿酸血症的症状会更严重。
因此对于肥胖或超重的痛风患者除了限制嘌呤含量高的食物以外,更应控制每日总能量的摄入。
已经确诊为高尿酸血症、痛风的人群,每日摄入总能量应比正常人减少10%-20%,防止发胖超重。
肥胖人群也要减少摄入,以免出现过多酮体,而减少尿酸的排出。如果要减重的话,可在原本每日摄入能量基础上减少10%-15%,每周体重减少0.5-1公斤左右,逐渐使体重降至理想范围。
切忌减重过快,否则容易引起痛风的急性发作。
3.多喝水、避免酒、果汁等各种饮品摄入
虽然水果要多吃,但是富含果糖的果汁尽量少吃,因为果糖可促进核酸(也就是DNA)的分解,增加尿酸生成。
嘌呤易溶于水,痛风患者多喝水是有利于尿酸的排出的,还能预防尿酸性的肾结石,延缓疾病对肾脏的损害。


但多喝酒不好,因为酒精代谢可使血液里的乳酸浓度升高,乳酸可抑制肾小管分泌尿酸,使肾排泄尿酸的能力降低;而且啤酒本身也含有嘌呤,喝多了会使血尿酸浓度增高,容易诱发痛风。
痛风患者应多饮水(宜选用白开水、矿泉水、碱性水等),如果心肾功能正常,一般每天至少要达到2000毫升。
痛风是一种慢性常见病。不管是发作时的急性期处理,还是降尿酸治疗,以及其生活方式的改变,都是一个长期慢性的过程,更需要规范化的治疗。

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